个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

在当今不断发展的世界，很多事项都需要使用申请书，我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。相信大家又在为写申请书犯愁了吧！下面是小编整理的个人工伤认定申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：

xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：xxx

xxx市人民法院：

你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的'依据是：1xxxx2xxxxxx3xx ……此处隐藏3614个字……间，因为公司发生__工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院住院治疗，现已治疗_个月，花费医药费__元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致__市劳动保险部门

　　申请人（签字）：__

申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。

被申请人：__公司，地址：_______。

法定代表人：___职务：___

请求事项：

请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是___公司职工，于____年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

　　申请人(签字)：__

　　申请日期：____年__月__日